Τι είναι η εξαίρεση ασφάλισης (διακοπή ασφάλισης);

Μερικές φορές τα ασφαλιστικά προγράμματα αναθέτουν ένα σύνολο παροχών σε άλλο συμβόλαιο ή δίκτυο. Ένα συμβόλαιο υγείας μπορεί να καλύπτει ένα ευρύ φάσμα ιατρικών υπηρεσιών, όπως συνταγογραφήσεις και χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά να "εξαιρεί" όλες τις υπηρεσίες ψυχικής και συμπεριφορικής υγείας σε ένα διαφορετικό πρόγραμμα για διαχείριση.

Για παράδειγμα, ένας παιδίατρος του δικτύου μπορεί να αξιολογήσει ένα παιδί για ΔΕΠΥ και να το εμβολιάσει κατά της γρίπης κατά την ίδια επίσκεψη. Αν η συμπεριφορική υγεία έχει "εξαιρεθεί", ο παιδίατρος θα πρέπει να στείλει τον λογαριασμό για το εμβόλιο γρίπης στο σχέδιο υγείας του παιδιού και έναν ξεχωριστό λογαριασμό στο σχέδιο παροχών ψυχικής υγείας για τη συνεδρία της ΔΕΠΥ.

Αποφύγετε απρόοπτες εξαιρέσεις:

Πολλοί παιδίατροι και γονείς εκπλήσσονται από όσα κάποια προγράμματα υγείας χαρακτηρίζουν ως "ψυχική υγεία". Η καθυστερημένη ανάπτυξη, το άγχος, τα ξεσπάσματα θυμού, ή ακόμα και η νυχτερινή ενούρηση μπορεί να κατηγοριοποιηθούν ως "συμπεριφορική υγεία" σε ορισμένα προγράμματα και να εξαιρεθούν. Περιστασιακά, το κύριο ιατρικό πρόγραμμα μπορεί να χαρακτηρίσει μια διάγνωση ως "συμπεριφορική υγεία", ενώ η εταιρεία συμπεριφορικής υγείας να την απορρίπτει ως "ιατρική". Ομοίως, η αναγεννητική στοματική χειρουργική μπορεί να χαρακτηριστεί είτε ως ιατρική είτε να αποσπαστεί ως οδοντιατρική, ενώ ορισμένες θεραπείες μπορεί να χαρακτηριστούν είτε ως ιατρικές είτε ως οφθαλμολογικές.

Εξαιρέσεις δικτύων:

‘Όλα τα ιατρικά δίκτυα πρέπει να διαθέτουν παθολόγους, νοσοκομεία, εργαστήρια και ειδικούς σε λογική απόσταση από κάθε ασφαλισμένο του δικτύου, όταν αυτό είναι εφικτό.

Επάρκεια Παιδιατρικού Δικτύου:

Επειδή οι ανάγκες των παιδιών διαφέρουν από αυτές των ενηλίκων, τα δίκτυα θα πρέπει επίσης να διαθέτουν κατάλληλους ειδικούς για παιδιά.

• Ορισμένα προγράμματα δεν κάνουν διάκριση μεταξύ, για παράδειγμα, γαστρεντερολόγων και παιδιάτρων γαστρεντερολόγων. Ένας γενικός χειρουργός μπορεί να είναι σε θέση να εκτελέσει ορισμένες επεμβάσεις σε μεγαλύτερα παιδιά, αλλά δεν θα θεραπεύει μικρά παιδιά για χειρουργικές παθήσεις, όπως θα έκανε ένας παιδοχειρουργός.
• Σε έναν κατάλογο δικτύου, ένας νευρολόγος για ενήλικες μπορεί να αναφέρει ότι «δέχεται ασθενείς κάτω των 18». Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι θεραπεύει και 16χρονους και 17χρονους.
• Ένα παιδιατρικό νοσοκομείο μπορεί να ανήκει στο δίκτυο για έκτακτες περιπτώσεις, αλλά να μην καλύπτεται για προγραμματισμένες εξετάσεις, όπως μαγνητικές τομογραφίες (MRI) και ηχοκαρδιογραφήσεις (υπερηχογραφήσεις της καρδιάς). Ακόμη και ο ορισμός των «έκτακτων περιπτώσεων» μπορεί να χρειαστεί διευκρίνιση. Για παράδειγμα, ένα νοσοκομείο μπορεί να καλύπτεται για έκτακτες εισαγωγές, αλλά όχι για επισκέψεις στα επείγοντα.

Για αυτούς τους λόγους, βεβαιωθείτε ότι το ασφαλιστικό δίκτυο του παιδιού σας περιλαμβάνει παιδίατρους, παιδιατρικούς ειδικούς (ιατρικούς, συμπεριφορικής υγείας και χειρουργικούς), παιδιατρικά νοσοκομεία και άλλες παιδιατρικές υπηρεσίες (όπως λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και φυσικοθεραπευτές) εντός λογικής απόστασης.

Περισσότερες πληροφορίες

• Αρχές χρηματοδότησης παιδικής υγειονομικής περίθαλψης